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1
お名前
本名(姓)
本名(名)
ドライバーネーム
例)アイルトン・タカ(笑)
2
フリガナ
本名(姓)
全角カタカナで入力
本名(名)
全角カタカナで入力
3
生年月日
年
月
日
西暦で入力
4
性別
男
女
5
ご住所
郵便番号
-
都道府県
市町村
街区番地
アパート・マンション
6
お電話
ご自宅TEL
例) 03-1111-2222
ご自宅FAX
例) 03-1111-2222
携帯・PHS
例) 090-11112222
勤務先TEL
差支えなければご記入下さい
勤務先FAX
差支えなければご記入下さい
7
e-mail
8
ライセンス
ドライバー
無し
国内B
国内A
国際C
国際B
国際A
公認審判
コース
無し
B3
B2
B1
A2
A1
計時コース
無し
B3
B2
B1
A2
A1
技術
無し
B3
B2
B1
A2
A1
9
公認競技に興味
無し
有り
10
パスワード